醫保新支付方式來了!近日，國家醫保局確定了按疾病診斷相關分組付費(以下簡稱DRG)國家試點城市。除西藏外，各省均有1市試點，覆蓋全國。2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。
自2011年開始，DRG先后在北京市6家醫院試點。如今，試點即將在全國推開，但此前一家試點醫院的副主任醫師告訴記者，8年來DRG仍然停留在“測算”階段，而且使用該付費模式后，醫院多例手術“賠錢”。
既然如此，新的醫保支付為何要選擇DRG?它的推行會給患者帶來哪些變化?對于醫院而言，DRG意味著什么?近日，《工人日報》記者就此進行了采訪調查。
按“病”付費，不再按項目付費
DRG到底是什么?在這種新型醫保支付模式中，住院病人根據病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，分為若干的疾病診斷相關組。以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。
以闌尾炎疾病為例，以往患者醫保就醫，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價，以此作為醫保支付的標準。
通俗地講，相比于我國現行的按項目付費支付模式，DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。
“DRG其實就是生產醫療服務的機制。”從按項目付費到DRG，在清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏看來，這是醫療服務生產機制的變化和進步。“它并非只是一個計算方法，而是徹底的醫療服務生產機制轉型。”
在不少專家看來，DRG付費是一項系統性工程。它需要醫學、醫保、藥品等各類專家制定分組規范，數據來源于各試點城市醫保經辦機構和醫療機構前三年基本數據。
這對各試點城市的醫保、醫療機構提出了很高的要求。而此次試點的30座城市里，除北京、金華等地此前有過相關探索經驗，不少城市需要從零開始。
盡管試點存在一定難度，但作為目前國際上廣泛應用、比較先進的醫療保險付費方式，不少醫保專家向記者表示，DGR的推行已“箭在弦上”。
“救命錢”要花得更明白
醫療保險基金是老百姓的“救命錢”。醫保基金收支增長的變化趨勢，使得通過支付方式改革來控制醫療費用成為醫保改革的必然選擇。
在此次發布的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》中，國家醫保局也明確表示，在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度。
據中國勞動和社會保障科學研究院醫保室主任王宗凡介紹，當前，人口老齡化、疾病慢性化、過度醫療、醫保目錄范圍擴大等帶來的醫療費用快速增長，給醫保基金帶來支付壓力。同時，由于經濟下行、企業負擔較重，導致醫保籌資能力很難延續以前快速增長的趨勢。
根據2018年醫療保障事業發展統計快報，全年基本醫療保險基金總收入21090億元，總支出超17607億元。其中，全年職工基本醫療保險基金收入增長8.7%，而基金支出則增長了11.5%。
面對醫保基金的收支壓力，控制醫療費用不合理增長成為醫保基金管理的關鍵詞。
復旦大學醫院管理研究所副所長羅力表示，目前醫保按項目付費，有些醫院和醫生會進行防衛性醫療。還有些醫院為了創收，讓病人多檢查、多吃藥，造成病人和醫保支出加大。
而在DRG模式中，醫院給患者開出的檢查、藥品會成為醫院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。中山大學教授、南方保險研究院院長申曙光告訴記者，DRG是跟醫保總額預付相結合的一種方式。
從當前一些城市的探索情況來看，DRG結算對醫保而言起到了控費的作用，對醫保的信息化管理、醫生的診療規范化也起到了一定的推動作用。
未來讓更多醫院參與充分競爭
“試點8年、測算8年，但目前還沒開始實施。”在北京DRG試點某醫院一位副主任醫師看來，DRG的實行仍有難度，主要是“沒有明白人”。
該醫師表示，診療過程中有很多動態因素，物價、醫療技術、患者個體情況等對診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術，一臺花費2500元，另一臺花費2900元，不考慮具體情況直接加權將這臺手術定為2700元，這明顯不科學。DRG實施要求很高，頂層設計一定要做好。”
通過此前對多地試點的分析，楊燕綏表示，推行DRG付費，需要更多醫院參與進來，這樣才能充分競爭，結余留用，并有利于真正實現分級診療。
記者了解到，目前，廣西柳州就是我國DRG付費模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月，該市73家定點醫療機構，600多個組點推行了DRG模式。結果顯示，柳州醫保基金運行平穩，定點醫療機構普遍盈余，醫療費用下降趨勢明顯，職工基本醫療保險個人負擔也從2016年的24.82%，降至2017年的21.34%。
“DRG付費試點多年，但都是小范圍的。此次DRG付費國家試點是首次較大規模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的，不可能解決所有問題。”申曙光強調，未來DRG制度要有“自我更新”的機制，“試點一開始，制度或多或少會有不合理的地方，要能不斷調整和完善。”(記者 李丹青)
